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DESAFIOS NA HORA DE REALIZAR

O DIAGNÓSTICO DA EPILEPSIA

Dianny de Castro

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Falsos positivos são comuns no diagnóstico de epilepsia devido detalhes no exame e histórico médico. Saiba mais!

 

A epilepsia é uma condição grave e recorrente, consistindo em 15% das emergências neurológicas. No entanto, apesar desses fatores, a patologia ainda é de difícil diagnóstico.

 

Ainda que as crises epilépticas façam parte da rotina clínica na área de neurologia, o que ocorre é um número elevado de falsos positivos, podendo chegar a até 18% dos diagnósticos da condição. Essa situação deve ser combatida especialmente pelas sérias consequências médicas e sociais impostas aos pacientes diagnosticados.

 

Pensando nessa grave recorrência de falso positivo e nos desafios para um diagnóstico acertado da condição, destacamos a seguir os principais fatores a serem considerados nesse processo e como os laudos a distância contribuem para minimizar os erros.

Principais desafios do diagnóstico de epilepsia

Um dos obstáculos mais significativos para o diagnóstico das crises epilépticas deve-se ao fato de que se trata de ocorrências transitórias, nas quais raramente o médico consegue fazer o acompanhamento do caso, dificultando uma análise clínica que considere o histórico do paciente.

 

Além disso, outros eventos clínicos semelhantes, como síncope ou crises não epilépticas, também consistem em desafios adicionais ao médico que realiza o diagnóstico de epilepsia.

Para evitar esses erros, é relevante que o profissional de saúde conheça as técnicas diagnósticas mais eficientes para os casos de crises epilépticas, como o eletroencefalograma e a ressonância magnética cerebral, e também os desafios mais recorrentes na interpretação desses exames.

 

Confira a seguir os desafios mais comuns na hora de realizar o diagnóstico de epilepsia e aprenda como evitá-los.

 

Histórico médico

O diagnóstico de epilepsia só é possível por meio da identificação correta das crises epilépticas, consistindo em um desafio para o médico o fato dessas ocorrências serem transitórias e dificilmente monitoradas de perto.

 

Dessa forma, para iniciar o diagnóstico o médico deverá basear-se nas informações do paciente ou de testemunhas sobre a crise em si. De acordo com um estudo, mesmo em casos nos quais os médicos puderam assistir o vídeo da crise epiléptica, houve um acerto de 60% dos diagnósticos, o que demonstra a dificuldade desses casos.

 

Além disso, conhecer a história clínica do paciente é essencial para evitar falsos positivos. A falta de tempo para que o profissional dedique-se ao caso pode ser um fator limitante, o que se junta ao desafio inerente de um diagnóstico por meio da semiologia.

Exames

Além de buscar conhecer detalhadamente o histórico do paciente para contribuir no diagnóstico de epilepsia, o médico deverá recorrer aos exames mais eficientes para esse tipo de caso.

Eletroencefalograma

O eletroencefalograma, ou EEG, tem um papel importante no diagnóstico para epilepsia. Entretanto, o médico deve atentar-se a dois fatores complicantes dessa técnica diagnóstica:

  • A atividade epileptiforme pode estar presente em 0,5% dos adultos assintomáticos que nunca tiveram crises epilépticas;

  • A presença de numerosos grafoelementos semelhantes morfologicamente aos epileptiformes, mas que não são relacionados às convulsões epilépticas.

Portanto, apesar da utilidade do EEG nesses diagnósticos, não se deve ignorar a ocorrência de situações incomuns que podem provocar falsos positivos.

Ressonância magnética

Outro exame bastante útil no diagnóstico de epilepsia é a ressonância magnética cerebral que auxilia na identificação de lesões subjacentes potencialmente epileptogênicas.

No entanto, assim como o EEG, esse exame também apresenta exceções que podem resultar em um falso positivo. O que ocorre é que nem todas as síndromes epilépticas apresentam alterações estruturais no cérebro, como é o caso da epilepsia generalizada idiopática.

Além disso, mesmo a identificação de lesões cerebrais na ressonância magnética não oferecem uma confirmação conclusiva da patologia, sendo necessário associar o exame a outros meios diagnósticos para que haja a confirmação.

Confusão com outras patologias não epilépticas

Como afirmado, outro desafio no diagnóstico da epilepsia consiste na confusão com outras patologias não epilépticas. São exemplos de condições facilmente confundidas:

  • Síncope: consiste em uma perda temporária de consciência provocada pela hipoperfusão global do cérebro, sendo clinicamente semelhantes às convulsões tônico-clônicas;

  • Eventos psicogênicos: consistem em alterações transitórias no comportamento ou consciência que imitam crises epilépticas, mas que não causam alterações na atividade cortical cerebral que são identificadas na epilepsia.

 

Portanto, é importante que o diagnóstico da epilepsia seja baseado em uma análise detalhada dos exames e também considerando a história clínica do paciente.

Quais os benefícios dos laudos a distância?

Atualmente, os laudos a distância, também chamado de telerradiologia, têm sido importantes aliados em um diagnóstico mais preciso da epilepsia. Entre os benefícios dessa prática que influenciam nesse processo destacam-se:

  • Os laudos são emitidos por médicos especialistas, o que garante maior experiência na identificação de problemas neurológicos como a epilepsia, auxiliando na identificação das particularidades dessa condição;

  • Mesmo clínicas e hospitais localizados em regiões distantes podem utilizar o serviço de telerradiologia que funciona pela internet, fazendo com que mesmo locais com poucos recursos possam ter médicos especialistas em neurologia realizando a análise dos exames;

  • O serviço conta com agilidade na entrega dos exames, sendo que os laudos de neurologia podem ser devolvidos em até 30 minutos em casos emergenciais;

  • A tecnologia inclui a emissão de laudos de diferentes exames de imagem neurológicos como ressonância magnética, tomografia computadorizada e medicina nuclear.

Dessa forma, os laudos a distância têm auxiliado na superação dos desafios do diagnóstico de epilepsia melhorando tanto o atendimento médico aos pacientes como reduzindo os falsos positivos comuns nessa ocorrência clínica.

 

Fonte:

https://www.neurologia.com/articulo/2018242  

https://diagrad.com.br/noticias/tipos-de-exames-de-neurologia/

HIGIENE DO SONO E EPILEPSIA

Dra. Sigride  Tomeh de Souza

Neurologista Infantil / Neurofisiologista / Epileptóloga

O sono é um estado transitório e reversível, que se alterna com a vigília (estado desperto). Trata-se de um processo ativo envolvendo múltiplos e complexos mecanismos fisiológicos e comportamentais em vários sistemas e regiões do sistema nervoso central. Assim sendo, indispensável para o ótimo “funcionamento” do organismo.

 

A Fundação Americana do Sono recomenda horas de sono de acordo com a idade

   

 

 

 

 

 

 

 

 

Uma noite de sono inadequado pode trazer impacto no dia seguinte, é como se o cérebro ligasse e desligasse enquanto você está “acordado” para compensar a noite que não dormiu, o que pode gerar alguns distúrbios, como:

  • Impacto comprovado no aumento estatístico de injúrias físicas não intencionais;

  • Agravos aos sistemas cardiovascular;

  • Comprometimento do bem estar físico, do crescimento, da cognição e das habilidades sociais;

  • Piora das crises epilépticas (aumento da atividade epileptiforme e da excitabilidade cortical).

  • Uma vez cronificado pode levar a aumento da sensibilidade a dor, irritabilidade, mau humor constante, comportamento antissocial, desorientação, paranoia e depressão.

 

Na epilepsia uma boa noite de sono é fundamental, visto que 2/3 das crises ocorrem entre às 20h e 8h, tendo o sono insuficiente como desencadeador. 

O corpo humano produz naturalmente a melatonina, um hormônio que tem como função básica, a indução do sono. A melatonina está presente em baixos níveis durante o dia, começa a ser liberada algumas horas antes de dormir e atinge picos no meio da noite. Não obstante, estamos vivendo num mundo tecnológico moderno e não é incomum irmos pra cama com celulares e/ou tabletes que emitem luz azul, que apresenta comprimento de onda que afeta diretamente os níveis de melatonina, com impacto direto no início do sono, causando atraso deste e consequentemente levando a uma “bangunça” em todo nosso relógio biológico, nos causando sonolência diurna e dificuldade de levantar da cama pela manhã, por exemplo.

Então para dormir melhor devemos:

  • À noite, comer alimentos de fácil digestão e não exagerar nas porções;

  • Não levar livros estimulantes ou trabalho para a cama;

  • Tirar da cabeceira, celulares e relógios;

  • Apagar todas as luzes, inclusive do abajur, corredor e banheiro;

  • Evitar dormir com a TV ligada;

  • Evitar uso de dispositivos, como celulares e/ou tabletes próximos a hora de dormir;

  • Evitar tomar café, chás com cafeína (ex: chá preto e chá mate) e refrigerantes derivados de coca-cola;

  • Procurar usar colchões confortáveis e silenciosos;

  • Vedar bem as janelas para não ser acordado pela luz da manhã;

  • Tomar um banho quente para relaxar antes de dormir.

 

Acima de tudo é preciso seguir uma rotina antes de dormir.

ALERTA PARA AS MULHERES COM EPILEPSIA

Dra. Maria Luiza G de Manreza

Neurologista / Pediatra

Presidente da LBE

A epilepsia é uma das doenças neurológicas mais comuns acometendo pessoas de ambos os sexos e de todas as faixas etárias.  Dentro deste cenário merece atenção especial a mulher em idade gestacional e durante a gravidez.  Nos Estados Unidos estima-se que mais de um milhão de mulheres estão em idade fértil e a organização Mundial de Saúde acredita que existem no mundo aproximadamente 15 milhões de mulheres com epilepsia grávidas e que cada ano nascem 600.000 crianças destas mulheres.

  • A IMPORTÂNCIA DO CONTROLE DAS CRISES DURANTE A GRAVIDEZ

A maioria das mulheres com epilepsia grávidas fica sem crises durante a gestação especialmente as que já estavam com as crises controladas antes de engravidar. Sabe-se que a chance de ficar sem crises é maior nas mulheres com epilepsia com crises generalizadas e naquelas medicadas com valproato. Por outro lado, aquelas em uso de lamotrigina têm maior chance de apresentarem crises.

As crises epilépticas durante a gravidez constituem um risco para o feto. Crises tônico-clônicas generalizadas frequentes durante a gravidez (cinco ou mais) podem determinar diminuição do nível de inteligência do bebê.  O estado de mal epiléptico, ou seja, quando ocorrem crises repetidas e com perda da consciência, pode ocasionar perda fetal.  Além disso, quando a mulher grávida com epilepsia apresenta uma crise existe sempre o risco de lesão do feto por trauma.  Por outro lado, a ocorrência de crises durante a gravidez parece não ocasionar malformação fetal.

Crises durante a gravidez constituem ainda um grave problema para a mãe. Além dos efeitos sociais, médicos e psicológicos as crises epilépticas durante a gravidez são danosas e podem determinar até morte materna.  Estudo no Reino Unido entre 2006 e 2008 encontrou relato de 261 mortes maternas durante a gravidez das quais, 14 foram em mulheres com epilepsia (5,4%) sendo que 11 delas foram classificadas como morte súbita durante epilepsia (SUDEP).

Assim é muito importante o controle das crises epilépticas durante a gravidez.  A suspensão ou por vezes a troca do medicamento antiepiléptico em mulheres com epilepsia grávidas por medo de malformação no feto constitui um risco podendo acarretar problemas às vezes graves para a mãe e para o bebê.

 

  • II-TERATOGENICIDADE E OUTROS COMPROMETIMENTOS NO FETO

A ocorrência de malformações congênitas devidas aos medicamentos antiepiléptico, a teratogenicidade,  é conhecida desde do século passado.  A melhor compreensão dela veio dos “bancos de gestação” desenvolvidos nestes últimos anos em várias partes do mundo nos quais mulheres com epilepsia grávidas são cadastradas e acompanhadas durante toda a gravidez e seus filhos avaliados ao nascimento e nos primeiros anos de vida. Destes bancos observou-se que:

1- Todos os medicamentos antiepilépticos determinam malformações fetais em maior ou menor frequência.

2- 0s medicamentos menos teratogênicos são a carbamazepina, a oxcarbazepina, a lamotrigina e o levetiracetam e o mais teratogênico, o valproato.

3- A possibilidade de um medicamento determinar malformação fetal depende ainda da dose do medicamento; diz-se que a teratogenicidade é dose dependente.

A lamotrigina embora menos teratogênica leva a maior ocorrência de crises epilépticas durante a gravidez em especial as tônico-clônicas generalizadas e às vezes morte fetal. Estes fatos devem-se a queda da concentração da lamatrogina no sangue durante a gravidez. Portanto o uso da lamotrigina na gravidez exige um controle pelo menos mensal da sua concentração no sangue de modo a mantê-la a em níveis próximos àqueles anteriores ao da gravidez. A ocorrência de crises nestas pacientes é um sinal de alerta para que se verifique a concentração da lamotrigina. 

O efeito teratogênico do valproato é dose dependente. Como ele é um fármaco importante no tratamento das epilepsias generalizadas, sendo por vezes a única medicação efetiva para algumas pacientes, tem-se procurado determinar a dose limite de maior segurança para o uso do valproato em mulheres com epilepsia grávidas. Parece que a dose segura estaria entre 500  à 700mg/dia.

Além do tipo de medicamento usado outro fator que pode aumentar a possibilidade de ocorrer malformação no feto é a politerapia, ou seja, o uso de mais de uma medicação. Algumas mulheres com crises de mais difícil controle tomam dois ou mais remédios associados o que pode aumentar o risco de malformação especialmente se valproato for um desses medicamentos e em doses maiores do que 500 a 700mg/dia.  

É importante lembrar que existem outros fatores que não os medicamentos que contribuem para a teratogenicidade em filhos de mulheres com epilepsia como casos de malformações congênitas na família mostrando a influência de um fator genético.

Além das malformações congênitas sabe-se que crianças expostas a medicamentos antiepilépticos intra útero no período pré-natal podem apresentar distúrbios do desenvolvimento e do comportamento. Novamente estes efeitos são mais comuns com valproato em doses alta. No entanto estas recomendações devem ser bem avaliadas, pois existem pacientes em que valproato  é o único medicamento capaz de controlar as crises epilépticas.

 

  • III- CONDUTA NA GRAVIDEZ DE MULHERES COM EPILEPSIA

Apesar de todos estes fatos mais de 96% das mulheres com epilepsia grávidas têm filhos saudáveis.

Alguns cuidados são de extrema importância

  1.  Sempre faça seu tratamento com um médico com experiência em epilepsia

  2. Compareça as consultas regularmente mesmo que esteja com suas crises controladas

  3. Acompanhe com o ginecologista e discuta com ele juntamente com seu neurologista o melhor anticoncepcional para você

  4. Planeje a sua gravidez com pelo menos um ano de antecedência

  5. Avise o seu neurologista da sua vontade de engravidar para que ele tome os cuidados necessários

  6. As  escolhas de tratamento devem se basear em decisão compartilhada entre você,  devidamente esclarecida pelo seu médico e, o médico

  7. Assim que souber que está gravida avise seus médicos

  8. QUANDO ESTIVER  GRÁVIDA NÃO INTERROMPA E NÃO DIMINUA A DOSE DE SUA MEDICAÇÃO PARA EPILEPSIA

  9.  A gravidez pode afetar as concentrações no sangue dos medicamentos antiepilépticos, e ajustes de dose podem ser necessários para manter o controle das crises. Estes ajustes deverão ser feitos pelo seu médico neurologista

Tomando estes cuidados mulheres com epilepsia terão uma gravidez tranquila e bebês saudáveis

O QUE É DIETA CETOGÊNICA?

Dra. Leticia P B Sampaio

Neurologista / Pediatra

A Dieta cetogênica é indicada para o tratamento da epilepsia, principalmente para aqueles pacientes que apresentam epilepsia de difícil controle, que não responderam ao tratamento com mais de dois fármacos antiepilépticos. É utilizada principalmente em crianças, porém pode ser utilizada também em adultos. É indicada frequentemente na síndrome de Lennox Gastaut, síndrome de Doose, síndrome de Dravet, síndrome de West, esclerose tuberosa, doenças mitocondriais e, é o tratamento de primeira linha na síndrome da deficiência de GLUT-1 e na deficiência de piruvato desidrogenase.

            A dieta cetogênica é restrita em carboidratos (açúcares), adequada em proteínas e rica em lipídeos (gorduras), rigidamente calculada para cada paciente. Esta dieta leva a produção de corpos cetônicos no organismo. Estes corpos cetônicos serão a fonte de energia utilizado pelo cérebro.

            A dieta cetogênica clássica, composta principalmente por triglicérides de cadeia longa, contém 3 a 4 gramas de gordura para 1 grama de carboidrato e proteína juntos. Os principais alimentos que usados na dieta cetogênica como fonte de gordura são a manteiga, creme de leite fresco, maionese, toucinho, óleos e azeites.

 

            Apesar da quantidade de carboidrato e proteína ser restrita, é necessário que seja fornecida a quantidade adequada de proteína. Também é muito importante que a dieta cetogênica seja preparada com cuidado, com a orientação da nutricionista, que vai controlar o estado nutricional da criança.

 

Como a dieta cetogênica funciona?

            Geralmente o nosso organismo utiliza os carboidratos (açúcar, pão, massas) como “combustível” de energia. Na dieta cetogênica, este “combustível” passa a ser a gordura. Os corpos cetônicos são um possível mecanismo de ação. Existem outras teorias como a estabilização dos níveis de glicose, ações nos neurotransmissores, adenosina e outros.

 

Como iniciar a dieta?

            A dieta cetogênica pode ser iniciada de forma ambulatorial ou durante internação hospitalar. Na maioria dos centros em nosso país, a dieta é iniciada ambulatorialmente, em consultas regulares.

A dieta será calculada pela nutricionista, para cada paciente, de acordo com:

  • Idade

  • Peso

  • Estatura

 

    E será constituída por 4 refeições:

  • Café da manhã

  • Almoço

  • Lanche da tarde

  • Jantar

O aumento da quantidade de gordura será feito de forma gradual:

1º semana – dieta cetogênica 2: 1

2º semana – dieta cetogênica 3:1

3º semana – dieta cetogênica 3:1

4º semana – dependendo da cetose e da resposta ao tratamento será orientada dieta cetogênica 4:1.

É necessário o uso de uma balança digital com precisão de 1 grama.

Todos os alimentos deverão ser pesados antes do preparo, exceto o ovo.

Todas as medicações recebidas devem ser trocadas por formulações sem carboidrato, de preferência comprimidos.

 

O que podemos esperar do resultado?

      Cerca de metade das crianças que fazem a dieta cetogênica, apresentam redução de pelo menos 50% de suas crises epilépticas. Cerca de 10-15% das crianças vão ficar livres de crises. Apesar de nem todas apresentarem um ótimo controle das crises, existem outros benefícios como a melhora do alerta, da responsividade, redução ou suspensão dos fármacos antiepilépticos.

Como a dieta é monitorada?

            Os exames laboratoriais são realizados antes do início da dieta cetogênica e depois a cada 3 meses para controlar os eletrólitos, função renal, função hepática, colesterol total e frações, triglicerídeos e outros.

            É necessário o uso da fita para medir a cetose na urina. A cetose é a medida que mostrará se a dieta está funcionando, ou seja, se está havendo produção de corpos cetônicos.

 

Quais são os efeitos adversos?

            Uma pessoa que esta começando a dieta pode se sentir apática, sem energia alguns dias após o início. A curto prazo, nas primeiras semanas, podem ocorrer a hipoglicemia, acidose, vômitos, refluxo gastro esofágico.

            Outros efeitos adversos a longo prazo incluem: cálculo renal, aumento do nível de colesterol no sangue, constipação, redução da velocidade de crescimento, fratura óssea e outros.

Como é feito o seguimento?

            Os pacientes devem retornar em consultas regulares geralmente a cada 1 – 3 meses para controle do crescimento (peso e estatura), ajuste da dose dos fármacos antiepilépticos, controle das crises epilépticas (frequência e tipos de crises). Exames de sangue e urina devem ser realizados para controle das possíveis complicações.

Qual é a necessidade de suplementos?

            A dieta cetogênica não é completa na quantidade de vitaminas e minerais necessária ao nosso organismo diariamente. Por este motivo, é necessário sempre a suplementação com vitaminas, minerais como cálcio e vitamina D, selênio, ferro, ácido fólico e outras vitaminas. Alguns centros recomendam o uso de citrato de potássio para prevenir a acidose e cálculo renal. Alguns também recomendam o uso de L-carnitina, de acordo com cada paciente.

Quanto tempo dura o tratamento?

            Esta não é uma dieta para a vida toda. Algumas crianças melhoram em algumas semanas, enquanto outras demoram mais tempo. São necessários 3 meses de compromisso para que se possa decidir se a dieta é eficaz. Nestes, a dieta deve ser mantida durante dois anos. Em alguns pacientes, naqueles com a síndrome da deficiência de Glut-1 e na deficiência de piruvato desidrogenase, a dieta deve ser mantida durante toda a vida.

O paciente deve continuar tomando a sua medicação até saber se a dieta vai ajudar ou não.Se a dieta estiver te ajudando a não ter crises, provavelmente o seu médico começara a reduzir a quantidade de medicação que você toma todos os dias.

Existem outros tipos de dieta cetogênica para epilepsia?

            Sim. A escolha do tipo de dieta vai depender da experiência do centro onde você esta sendo atendido.

            Existe a dieta com triglicérides de cadeia média (TCM), que é encontrado por exemplo no óleo de coco. O TCM produz uma quantidade maior de corpos cetônicos, permitindo que se aumente um pouco a quantidade de carboidratos da dieta. Pode ser utilizado como um recurso para aumentar a cetose e a palatabilidade da dieta. Porém em grandes quantidades ele não é bem tolerado, levando a náuseas, vômitos e dor no abdome.

            A dieta modificada de Atkins é mais livre, os alimentos não necessitam ser pesados, não existe a restrição de quantidade, porém a restrição de carboidratos é mantida e deve-se intensificar a quantidade de gordura da dieta. É um opção interessante para adolescentes e adultos. A eficácia desta dieta se assemelha a dieta cetogênica clássica, exceto nas crianças menores de dois anos de vida.

            A dieta com baixos índices glicêmicos, na qual se utiliza alimentos como os integrais, também pode ser utilizada, mas a sua eficácia é menor em relação aos outros tipos de dieta.

            O sucesso da dieta depende principalmente dos pais e responsáveis, pois são eles que irão preparar, pesar e oferecer os alimentos no dia-a-dia. Assim, você deve estar comprometido com a dieta, ser organizado, disciplinado e, além de tudo, não deixar que a ansiedade atrapalhe o andamento do tratamento!

 

A variação dos alimentos é fundamental para o sucesso da dieta!

Tome cuidado: escapes da dieta podem levar ao aumento no número das crises ou da intensidade delas. Assim, avise toda família, amigos, a escola... Todos devem estar unidos e dando todo o suporte que o paciente necessita.

 

EPILEPSIA E ATIVIDADE FÍSICA

Dr. Ricardo Mario Arida

Departamento de Fisiologia - UNIFESP

Disciplina de Neurofisiologia e Fisiologia do Exercício

O exercício físico é geralmente aceito em contribuir para a saúde em geral, mudanças positivas no estilo de vida (1), melhora do humor, qualidade de vida e redução da ansiedade e depressão (2). Portanto, efeitos positivos fisiológicos e psicológicos observados depois de um programa de treinamento físico são bem documentados. Apesar do efeito favorável da atividade física sobre a saúde ser inquestionável, programas de exercício físico para pessoas com epilepsia foi assunto de controvérsia por muito tempo (3). Atualmente, com resultados promissores de trabalhos científicos, a indicação do exercício físico orientado é mais frequente. Veja adiante, algumas recomendações de atividades físicas ou esportivas para pessoas com epilepsia.

Uma atitude superprotetora em relação às pessoas com epilepsia normalmente evita sua participação em atividades esportivas. Esta relutância dos indivíduos com epilepsia e de seus familiares é normalmente devida, em parte, pelo medo de que o exercício poderá causar crises e, em parte, pelo medo de ocorrência de lesões durante o exercício (4).

Pessoas com epilepsia podem ter os mesmos benefícios de um programa de treinamento físico que qualquer outra pessoa: aumento da capacidade aeróbia máxima, aumento da capacidade de trabalho, frequência cardíaca reduzida para um mesmo nível de esforço, redução de peso com redução de gordura corporal e aumento da auto-estima (5).

            Estudos em humanos têm sugerido que o exercício físico aumenta o limiar de crises, conferindo um efeito protetor para os indivíduos com epilepsia. Outros experimentos mostram que o exercício físico reduz a atividade epiléptica no EEG, reduzindo o número de crises em muitos pacientes durante a atividade física, as quais retornam durante o período de repouso (6,7,8,9,10). Tem-se observado que estas pessoas estão propensas a desenvolverem menos crises quando estão ativamente ocupadas e que poucas crises ocorrem durante a atividade mental e física, quando comparadas com períodos de repouso (7).

            Apesar da literatura científica mostrar a influência do exercício físico na redução de crises epilépticas (11), em casos específicos, o exercício físico pode aumentar a susceptibilidade as crises. Fatores como o estresse, a fadiga, a hipóxia, a hiperhidratação, a hipertermia, a hipoglicemia e hiperventilação têm sido presumidos em influenciar ou provocar crises durante atividades esportivas ou exercício físico, apesar desta relação ser meramente especulativa (12).

Neste sentido, a maioria dos dados na literatura têm relacionado a epilepsia e a atividade física através de estudos epidemiológicos ou avaliação física (13,14). Ainda, poucos estudos avaliam esta relação depois de um programa de treinamento físico. Até pouco tempo, não havia na literatura científica estudos abordando este assunto em modelos animais de epilepsia. Trabalhos experimentais têm mostrado efeitos benéficos do exercício físico na epilepsia do lobo temporal (15,16,17,18,19).

Algumas dúvidas são frequentes entre as pessoas com epilepsia, como: O indivíduo com epilepsia pode fazer atividade física? Isto vai depender do grau de controle de suas crises e da liberação de seu médico para iniciá-la. Cada paciente é único em relação ao tipo, frequência e severidade de suas crises. É importante que o médico esteja informado sobre as diferentes atividades esportivas para poder indicar o melhor esporte.

A prática esportiva, infelizmente, não é possível a todos os indivíduos com epilepsia, particularmente aos que sofrem crises graves e frequentes com comprometimento neurológico importante. Para muitos esportes, o risco na sua participação não é documentado. Portanto, é necessário ter cautela na indicação ou contraindicação da atividade esportiva para o indivíduo com epilepsia.

            Alguns autores consideram que quase todas as atividades esportivas são adequadas para pessoas com epilepsia que apresentam 1 a 2 crises por ano. Apesar disso, é importante observar que cada indivíduo deve ser considerado separadamente. Outra pergunta frequente é em relação ao melhor exercício físico para pessoas com epilepsia. O exercício físico adequado para estas pessoas é o exercício físico recomendado para qualquer indivíduo que prática atividade física para a melhora da saúde de forma geral, isto é, o exercício aeróbio. Estas atividades incluem caminhada, corrida, natação, ciclismo ou qualquer atividade em que o indivíduo possa mantê-la por um período mínimo de 15 a 20 minutos (intensidade baixa e de longa duração). 

Embora as implicações de se envolver em esportes e exercícios físicos para pessoas com epilepsia têm sido amplamente debatidas, vários estudos relataram que na maioria dos casos essas atividades podem ter influência na frequência e gravidade das crises. Como resultado, as atitudes em relação ao esporte e à epilepsia mudaram consideravelmente nas últimas décadas, assim como recomendações na prática clínica. Desta forma, foi criado uma Task Force sobre Esporte e Epilepsia da Liga Internacional Contra a Epilepsia (ILAE - International League Against Epilepsy) para orientações aos profissionais da área de saúde a respeito das indicações de atividade física/esportiva para pessoas com epilepsia.  Após vários anos de atividades, esta Task force publicou um artigo científico com o objetivo de fornecer orientação geral sobre participação em exercício físico e esportes específicos para pessoas com epilepsia e sugerir recomendações relacionados à prática de atividades esportivas. Estas sugestões ou aconselhamentos são baseadas no risco presumido nas diferentes categorias de esportes, bem como condições clínicas, a fim de permitir ao máximo que as pessoas com epilepsia pratiquem atividades esportivas sem comprometer sua segurança e de outros participantes (20). Segue abaixo um resumo das principais considerações deste “Special Report”.

 

Fatores considerados na participação de pessoas com epilepsia em atividades esportivas

  • tipo de esporte

  • probabilidade de ocorrência de crise

  • tipo e severidade das crises

  • fatores precipitantes de crises

  • momento da ocorrência das crises

  • atitude em aceitar algum nível de risco

 

Esportes divididos em 3 categorias baseados no risco de lesões se ocorrer uma crise

  • Grupo 1: risco não significante

  • Grupo 2: risco moderado

  • Grupo 3: risco grande

 

 

 

 

 

 

 

Conhecendo todas as ações benéficas do exercício físico na epilepsia, parece justificável encorajar a maioria das pessoas com epilepsia a participarem de um programa de exercício físico regular com um considerável impacto na qualidade de vida destas pessoas.

Referências Bibliográficas

 

1- Morgan WP. Affective beneficence of vigorous physical activity. Medicine and Science of Sports Exercise, 1985;17:94-100.

 

2- Martinsen EW, Medhus A, Sandvik L. Effects of aerobic exercise on depression: a controlled study. Br.Med.J. 1985; 291:109.

 

3- Bennett DR. Sports and epilepsy: to play or not to play. Semin Neurol. 1981;1:345-357.

 

4- van LinschotenR, Backx FJG, Mulder OGM, Meinardi H.  Epilepsy and sports. Sport Med. 1990;10 (1):9-19.

 

5- Nakken KO, Bjorholt PG, Johannesen SL, Loyning T, Lind E. Effect of physical training on aerobic capacity, seizure occurrence, and serum level of antiepileptic drugs in adults with epilepsy. Epilepsia 1990; 31:88-94.

 

6- Gotze W, Kubicki St, Munter M, Teichmann J. Effect of physical exercise on seizure threshold. Dis. Nerv. Syst.1967;28:664-667.

 

7- Kuijer A. Epilepsy and exercise, electroencephalographical and biochemical studies. In: Wada, J.A. & Penry, J.K., ed. - Advances in Epileptology: The 10th Epilepsy International Symposium. New York, Raven Press, 1980, p.543.

 

8- Camilo F, Scorza FA, de Albuquerque M, Vancini RL, Cavalheiro EA, Arida RM. Evaluation of intense physical effort in subjects with temporal lobe epilepsy. Arq Neuropsiquiatr. 2009;67(4):1007-12.

 

9- Vancini RL, de Lira CA, Scorza FA, de Albuquerque M, Sousa BS, de Lima C, Cavalheiro EA, da Silva AC, Arida RM. Cardiorespiratory and electroencephalographic responses to exhaustive acute physical exercise in people with temporal lobe epilepsy. Epilepsy Behav. 2010;19(3):504-8.

 

10- de Lima C, Vancini RL, Arida RM, Guilhoto LM, de Mello MT, Barreto AT, Guaranha MS, Yacubian EM, Tufik S. Physiological and electroencephalographic responses to acute exhaustive physical exercise in people with juvenile myoclonic epilepsy. Epilepsy Behav. 2011;22(4):718-22.

 

11- Arida RM, Scorza FA, Cavalheiro EA. Favorable effects of physical activity for recovery in temporal lobe epilepsy. Epilepsia. 2010;51 Suppl 3:76-9.

 

12- Cordova F. Epilepsy and sport. Australian Family Physician, 22(4):558-562, 1993.

 

13- de Lima C, de Lira CA, Arida RM, Andersen ML, Matos G, de Figueiredo Ferreira Guilhoto LM, Yacubian EM, de Albuquerque M, Tufik S, dos Santos Andrade M, Vancini RL. Association between leisure time, physical activity, and mood disorder levels in individuals with epilepsy. Epilepsy Behav. 2013;28(1):47-51.

 

14- Ablah E, Haug A, Konda K, Tinius AM, Ram S, Sadler T, Liow K. Exercise and epilepsy: a survey of Midwest epilepsy patients. Epilepsy Behav. 2009;14(1):162-6.

 

15- Arida RM, Scorza FA, dos Santos NF, Peres CA, Cavalheiro EA. Effect of physical exercise on seizure occurrence in a model of temporal lobe epilepsy in rats. Epilepsy Res. 1999 Oct;37(1):45-52.

 

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CRISES EPILÉPTICAS NO IDOSO

Dra. Laura M. F. Ferreira Guilhoto

Presidente de Honra da Associação Brasileira de Epilepsia, Neurologista da UNIPETE-Unifesp e

responsável pelo Setor de Neurofisiologia Clínica do Hospital Universitário da USP

         Introdução

A prevalência de epilepsia apresenta dois picos em função da faixa etária: o primeiro na infância e o segundo na terceira idade. Atualmente, com o aumento de sobrevida da população, associado a um grande número de casos de doenças cardiovasculares e degenerativas, torna-se cada vez maior o número de pessoas idosas com crises epilépticas. Esse estudo, com pormenorização do diferencial com indivíduos mais jovens em relação ao quadro clínico, tratamento e evolução, é imprescindível a fim de melhorar a qualidade de vida dessa população.

    Enquanto a população infantil diminui, o número de pessoas com idade acima de 65 anos cresce progressivamente, tanto em países em desenvolvimento como desenvolvidos. Em termos normativos, considera-se em países desenvolvidos, a idade de 65 anos um corte em relação à terceira idade, especialmente para fins de aposentadoria, sendo que muitas vezes o indivíduo, encontra-se em plena fase produtiva.

    É importante diferenciar crises agudas sintomáticas de crises não provocadas, cuja incidência é maior após a idade de 60 anos, porém no segundo caso, tem uma ascensão mais rápida a partir dessa idade. No trabalho clássico de Hauser & Annegers (1997) a incidência de crises agudas sintomáticas ao redor dos 60 anos é de 50 por 100.000 indivíduos e aumenta até a idade de 80 anos para 100 para mulheres e acima de 150 para homens por 100.000; no trabalho de Hauser & Hesdorffer (1990) a incidência de crises não provocadas é semelhante na idade de 60 anos, porém aos 70 anos é de 100 por 100.000 e situa-se entre 150 e 200 por 100.000 acima dos 80 anos.

 

          Etiologia

Mesmo no idoso a maior parte dos casos de epilepsia é de origem idiopática. As crises epilépticas se devem a distúrbios cerebrovasculares (40%), hipoglicemia e outros distúrbios sistêmicos metabólicos ou tóxicos (15%), tumores cerebrais (10%), trauma de crânio (5%), demências em fase avançada, infecções do sistema nervoso central (1%). Excluindo-se fatores de risco, após a idade de 30 anos, o risco de crises é de 1,3 para cada década.

A causa vascular é mais freqüente entre as formas sintomáticas. Uma grande porcentagem dos casos ocorre na fase aguda ou nos primeiros 3 a 7 dias do acidente vascular cerebral. A incidência após esta fase, considerados assim casos tardios, ou seja, de epilepsia, varia de 3 a 14%, cujo maior fator de risco é a extensão da área de infarto, especialmente nos giros temporal superior e médio.  As formas hemorrágicas, da mesma forma, frequentemente apresentam crises precoces. São mais comuns crises em hemorragia subaracnóidea do que nos sangramentos parenquimatosos, quando os fatores de risco envolvidos são sangramento secundário, presença de sangue nas cisternas basais ou complicações isquêmicas. Outras causas vasculares mais raras incluem trombose venosa e malformações vasculares.

Entre as causas tóxico-metabólicas deve-se lembrar o álcool que é menos freqüente que em idades menores e que o primeiro episódio de estado de mal não convulsivo é mais comum do que crises esporádicas, geralmente sendo causado por retirada de benzodiazepínicos e outras drogas psicotrópicas, toxicose tireotóxica, pós-operatório, além de encefalopatia por cefepime, uma cefalosporina de quarta geração, quando utilizada em pacientes com insuficiência renal. Outras causas podem ser hipoglicemia, hiperglicemia, encefalopatia hepática e renal.

A terceira causa de crises epilépticas no idoso são tumores cerebrais, especialmente os gliomas malignos, astrocitomas benignos e meningeomas, oligodendrogliomas, linfomas primários do SNC e metástases de carcinomas pulmonar, mamário, estômago, urogenital e melanomas.

 

       Quadro clínico

As crises tonico-clônico generalizadas (TCG) são mais comuns em distúrbios tóxicos e metabólicos e as focais nos casos de origem vascular ou outro tipo de lesão circunscrita. As crises parciais complexas são as mais comumente vistas (50%), seguidas pelas TCG (25%) e crises parciais simples (15%). A primeira manifestação de ausências isoladas com complexos de espícula-onda em idosos geralmente está associada a estado de mal não convulsivo. Há relatos isolados de formas presumidamente generalizadas idiopáticas iniciadas nessa idade, porém alguns autores sugerem que sejam o reaparecimento de formas anteriores não diagnosticas. Estado de mal convulsivo é mais freqüente no idoso e foi observado em cerca de 17% dos pacientes com epilepsia de causa vascular do estudo de Pohlmann-Eden et al. (1996); estado de mal epiléptico ocorreu em 1/3 dos pacientes idosos com crises agudas sintomáticas no estudo de DeLorenzo (1997).

 

      Diagnóstico

      Muitas vezes o diagnóstico de crises epilépticas torna-se difícil no idoso, pelo fato de muitos não contarem com acompanhantes que presenciem os episódios, pela presença de dificuldades cognitivas associadas e ainda pelas demais causas de quedas e episódios de perda da consciência nessa população. O EEG pode mostrar alentecimento focal, atividade irritativa e ainda o padrão de descargas periódicas lateralizadas. Exame de imagem cerebral torna-se mandatório para descartar patologias focais, especialmente a ressonância nuclear magnética e quando não disponível, a tomografia computadorizada contrastada. Deve-se lembrar que eventos não epilépticos (de origem psicogênica, cataplexia, hipotensão, confusão noturna, etc) podem levar ao diagnóstico errôneo, sendo importante em alguns casos a investigação com vídeo EEG, incluindo indivíduos com crises epilépticas anteriores ou EEG anormal.

 

      Tratamento

    Pelas modificações fisiopatológicas ocorridas no idoso (diminuição da absorção, perfusão, motilidade no tubo digestivo; diminuição da atividade enzimática e síntese de proteínas no fígado, com aumento da fração livre das drogas e queda da metabolização das reações de fase I; atrofia do córtex renal, com redução dos glomérulos e túbulos e diminuição da perfusão renal por arteriosclerose, levando a retenção de sódio) usualmente a dose de medicação antiepiléptica é reduzida, iniciando-se com doses menores, aumentando-as paulatinamente, preocupando-se mais com os efeitos colaterais do que com a eficácia, visto o bom prognóstico da epilepsia. O tratamento deve ser individualizado, considerando possíveis efeitos colaterais e doenças concomitantes. As drogas mais utilizadas são carbamazepina, fenitoína, que são evitadas em pacientes com arritmias cardíacas, e em uso concomitante de outras drogas, pelo potencial efeito indutor hepático (especialmente carbamazepina), além de ácido valpróico, assim como mais recentemente lamotrigina, gabapentina e levetiracetam. Carbamazepina e oxcarbazepina podem desencadear hiponatremia em idosos, além de déficits cognitivos, assim como drogas sedativas como fenobarbital e primidona.

 

  1. Referências

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EPILEPSIA NA INFÂNCIA E NA ADOLESCÊNCIA

Dra Isabella D'Andrea Meira

Programa de Epilepsia do Instituto do Cérebro Paulo Niemeyer- Supervisora
Professora da Pós Graduação da Universidade Federal Fluminense

Coordenadora do DC de Epilepsia da ABN/RJ
Currículo lattes: http://lattes.cnpq.br/8416830819790686

A epilepsia pode se iniciar em qualquer faixa etária, entretanto ela é mais comum nos extremos da vida como infância e terceira idade.

Primeiramente vale enfatizar a diferença entre epilepsia e crises provocadas. Na epilepsia há tendência a recorrência de crises sem que haja um fator causador da mesma, enquanto nas crises provocadas as crises são consequências de um determinado fator. Crianças com crises febris, na maioria das vezes, não necessitam de tratamento específico a não ser a intervenção para abaixar a temperatura.

As principais síndromes epilépticas na infância serão abordadas a seguir, porém antes precisamos entender o que é uma síndrome.

Chamamos de síndrome um conjunto de sinais e sintomas de uma determinada doença. Quando falamos em uma síndrome epiléptica consideramos que essa epilepsia possui sinais e sintomas específicos que incluem idade de início, tipos de crises e padrões eletroencefalográficos.

Outra característica importante a enfatizar está a dificuldade de tratamento das crises presente em algumas síndromes enquanto outras respondem facilmente aos fármacos antiepilépticos (FAEs).

 

Lactente:

 

A síndrome de West ou espasmos infantis costuma afetar crianças com 3 a 6 meses de idade com crises de espasmos que podem ocorrer em salvas de 10 a 100 espasmos individuais preferencialmente quando a criança está acordando sendo muitas vezes difícil de controlar com medicação. Esses espasmos podem parecer como sustos, portanto, em caso de dúvida vale a pena consultar um especialista. Encontramos também atraso do desenvolvimento psicomotor e uma alteração específica do eletroencefalograma denominada hipsarritmia. Algumas dessas crianças evoluem posteriormente para síndrome de Lennox Gastaut.

 

Pré escolar e escolar:

 

A ausência infantil está presente em crianças de 4 a 10 anos com breves episódios de desligamentos  com inícios e términos súbitos, muitas vezes imperceptíveis. As crises costumam responder bem a medicação e desaparecerem espontaneamente com a idade. O eletroencefalograma tem o padrão específico de paroxismos de complexos ponta onda de 3 Hz. Não há comprometimento cognitivo.

 

 

Na síndrome de Lennox Gastaut, que ocorre entre 3 e 5 anos, observamos a presença de vários padrões de crises como ausências atípicas, crises mioclônicas, crises atônicas e crises tônico clônicas generalizadas. Essas crises também tendem a ser difíceis de controlar com medicação sendo necessário a combinação de vários fármacos antiepilépticos bem como outros tratamentos não medicamentosos como dieta cetogênica, estimulador de nervo vago (VNS) ou cirurgia paliativa (calosotomia). O atraso do desenvolvimento psicomotor e a presença de padrão eletroencefalográfico de complexos ponta onda lenta de 2.5 Hz completam as características dessa síndrome.

 

A epilepsia com pontas centro temporais acomete crianças de 4 a 10 anos, e é caracterizada por poucas crises focais simples geralmente noturnas com sensação de formigamento na boca, grunhidos e crises focais motoras na face. Raramente pode haver crises tônico clônico generalizadas. FAEs podem não serem necessários. É importante observar se há piora do rendimento escolar após início da medicação e informar ao médico assistente.

 

Adolescência

 

A epilepsia mioclônica juvenil ocorre entre 12 e 18 anos com presença de mioclonias irregulares principalmente nos membros superiores nas fases superficiais do sono (despertar e adormecer) fazendo com que os pacientes derrubem a coisas com frequência e tenham fama de pessoas estabanadas. Além das mioclonias podemos encontrar com frequência crises tônicos clônicas generalizadas e ausências. Muitas vezes as mioclonias não são valorizadas e os pacientes procuram atendimento médico após crise tônico clônica generalizada.  A foto sensibilidade pode também estar presente em alguns pacientes, e caso esteja, deve-se evitar fatores desencadeantes como luzes estroboscópicas. Há um forte padrão familiar, porém a forma de herança não é clara muitas vezes.

O eletroencefalograma interictal pode ser normal sendo importante fazê-lo pela manhã com maior chance de anormalidades. 

Geralmente tem boa resposta ao tratamento entretanto a retirada da medicação é pouco provável.

Além do tratamento medicamentoso medidas não farmacológicas como evitar privação do sono, álcool e estimulantes do sistema nervosa central.

EPILEPSIA MIOCLÔNICA JUVENIL

Dr Paulo Liberalesso

Médico do Departamento de Neuropediatra do Hospital Pequeno Príncipe - Curitiba - PR - Brasil

Pós-graduado em Epileptologia.

Mestrado em Neurociências.

Doutorado em Distúrbios da Comunicação Humana.

A Epilepsia Mioclônica Juvenil (EMJ) é o tipo de epilepsia mais comum entre adolescentes.

Na Classificação de Epilepsias e Síndromes Epilépticas da Liga Internacional Contra Epilepsia de 1985 33e 1989, a EMJ foi reconhecida como uma síndrome dentro das epilepsias generalizadas idiopáticas e descrita como “crises com início na puberdade, caracterizadas por mioclonias bilaterais, geralmente simétricas, ocorrendo de forma isolada ou em salvas, comprometendo principalmente os membros superiores, sem comprometimento da consciência e podendo ocorrer em ambos os sexos. As mioclonias são mais frequentes logo após o despertar e são potencializadas pela privação de sono. As crises mioclônicas podem ser acompanhadas, na sequência, por crises tônico-clônica generalizadas (TCG) e, menos frequentemente, por crises de ausência. Os achados eletrencefalográficos mais característicos são descargas de espícula, polispícula, espícula-onda e polispícula-onda generalizadas, sendo característica a fotosensibilidade”.

No início da década de 1990, Janz, que descreveu a epilepsia mioclônica juvenil em 1957 com base em sua série de 47 pacientes, sendo inicialmente denominada “pequeno mal impulsivo” e colaboradores relataram incidência cumulativa de epilepsia em parentes de primeiro grau de indivíduos do EMJ de 5,8%, destacando-se a EMJ, epilepsias com crises TCG e epilepsias com crises de ausência. A EMJ é considerada uma das formas mais frequentes de epilepsia generalizada idiopática, representando até 12% de todas as epilepsias conforme a série analisada. Segundo Janz e Duner, ela representa 26% das epilepsias generalizadas idiopáticas.

A EMJ ocorre em pessoas neurologicamente normais e em ambos os sexos, embora algumas séries relatem discreto predomínio no feminino. É uma síndrome epiléptica idade-relacionada, com início geralmente entre 12 e 20 anos e pico entre os 14 e 16 anos. Embora a primeira crise epiléptica possa ocorrer de modo “espontâneo”, muitos casos são precipitados por fatores desencadeantes como privação de sono, estresse físico, abuso de álcool e, menos frequentemente, utilização de determinadas drogas como antidepressivos tricíclicos. A relação entre a EMJ e epilepsias reflexas (crises desencadeadas por praxias, cálculos, leitura, escrita, entre outras) já foi demonstrada e os mecanismos fisiopatogênicos comuns permanecem em discussão.

 

Características Clínicas e Eletrencefalográficas

Segundo a Liga Internacional Contra a Epilepsia há oito tipos de epilepsias generalizadas idiopáticas, a saber: epilepsia mioclônica benigna da infância, epilepsia generalizada com crises febris plus, epilepsia com ausência mioclônica, epilepsia mioclono-astática, epilepsia ausência da infância, epilepsia ausência juvenil, epilepsia com cries TCG do despertar e a EMJ.

Há essencialmente três tipos de crises epilépticas na EMJ: mioclonias, crises TCG e crises de ausência, sendo a presença da primeira essencial para o diagnóstico.

Mioclonias correspondem a contrações musculares involuntárias, de curta duração (entre 20 e 120 ms), simétricas ou não e de amplitude variável (mioclonias positivas). Quando provocadas por fenômeno de inibição muscular são denominadas mioclonias inibitórias ou negativas. Na EMJ as mioclonias costumam ocorrer de forma simétrica e predominando nos membros superiores. Quando de maior amplitude, mais prolongadas, maciças ou predominando nos membros inferiores, as mioclonias podem provocar queda. Por outro lado, quando isoladas ou de curta duração não são acompanhadas por alteração do nível de consciência. Embora com claro predomínio pela manhã e ao despertar, as mioclonias na EMJ podem ocorrer a qualquer momento do dia. Mais recentemente relataou-se a presença de mioclonias perorais em pacientes com EMJ, podendo ser desencadeadas por leitura e/ou escrita.

As crises TCG são observadas em mais de 90% dos indivíduos com EMJ sendo, frequentemente, precedidas por salva de mioclonias que aumentam em amplitude e duração momentos antes da crise TCG. Pacientes fazendo uso regular de droga antiepiléptica não costumam apresentar recorrências frequentes de crises TCG na evolução da EMJ.

As crises de ausência típica são caracterizadas por breve comprometimento da consciência, sendo muitas vezes negligenciadas pelo próprio paciente. A ocorrência das crises de ausência pode variar de 10 a 18% na EMJ. Embora muito raramente, crises atônicas podem ocorrer durante a evolução desta síndrome epiléptica.

O Eletrencefalograma (EEG) ou o vídeo-EEG, são fundamentais para a conclusão do diagnóstico. Durante o vídeo-EEG diversos métodos de ativação podem ser utilizados com o intuito de provocar crises epilépticas como a fotoestimulação intermitente, provas de leitura, escrita, cálculos, praxias entre outras. Os achados eletrencefalográficos são característicos e fortemente sugestivos da síndrome. A atividade de base é normal em todos os pacientes. O eletrencefalograma interictal é caracterizado pela presença de espícula, polispícula e polispícula-onda em projeção generalizada, de forma síncrona e simétrica, frequentemente com predomínio em regiões anteriores de ambos os hemisférios cerebrais. Embora se trate de uma epilepsia generalizada idiopática, o registro de espículas focais / fragmentadas é habitual, particularmente em regiões anteriores e principalmente durante o sono. As descargas tendem a desaparecer durante o sono REM.

A EMJ é uma das epilepsias mais sensíveis à fotostimulação intermitente, podendo a fotosensibilidade aproximar-se de 50% em algumas séries.

O exato mecanismo neurofisiológico de geração das descargas de espícula-onda nas epilepsias generalizadas idiopáticas permanece não totalmente compreendido até o momento. Em um estudo publicado em 2005, Kim e colaboradores estudaram a relação entre o metabolismo do tálamo e a presença de paroxismos epileptiformes do tipo espícula-onda, utilizando eletrencefalograma e tomografia por emissão de pósitrons. Estes autores demonstraram que o tálamo apresenta papel importante na geração espontânea de descargas de espícula-onda em indivíduos com EMJ.

Tratamento Medicamentoso

Fatores desencadeantes: a orientação quanto à necessidade de evitar fatores desencadeantes como a privação de sono, uso exagerado de álcool e/ou café, estímulos luminosos intensos nos indivíduos fotossensíveis e o estresse físico e mental é parte fundamental da terapêutica. Contudo, na maioria dos pacientes, estas medidas não são suficientes para um controle completo ou satisfatório das crises.

Fenobarbital e Primidona: diversas drogas antiepilépticas já foram testadas e mostraram-se eficazes no tratamento da EMJ. Inicialmente, Janz demonstrou a eficácia do fenobarbital e da primidona no controle das mioclonias e das crises TCG na EMJ.

Valproato de sódio: o valproato de sódio é tido, atualmente, como a droga antiepiléptica de primeira escolha no tratamento de pacientes com EMJ por sua ação nos três tipos de crises que compõe a síndrome (crises mioclônicas, TCG e ausências). Sua eficácia na EMJ é comprovada por diversas séries na literatura. Em um estudo realizado no Sul do Brasil contando com 26 pacientes com EMJ, 76,9% apresentou redução ou controle completo das crises após início do valproato de sódio com doses variando entre 500 e 1.500 mg/dia (média de 1.000 mg/dia), enquanto em 23,1% a droga foi descontinuada devido à falta de resposta ou ao surgimento de efeitos colaterais intoleráveis.

Lamotrigina e Clonazepam: outros medicamentos já testados e comprovadamente eficazes na EMJ são o clonazepam (crises mioclônicas) e a lamotrigina (crises mioclônicas, TCG e ausências), ambas podendo ser administradas em associação com o valproato de sódio. O clonazepam é considerado uma droga de adição, não devendo ser utilizado em monoterapia no tratamento dessa síndrome epiléptica.

Topiramato: em um estudo brasileiro recentemente publicado, topiramato foi utilizado para o tratamento de 22 pacientes com EMJ com resultados bastante promissores: crises TCG foram completamente controladas em 62,5% dos casos, crises mioclônicas em 68,8%, enquanto as crises de ausência tiveram redução de mais de 50% em somente 9% dos pacientes. Os autores relatam aumento na frequência das crises de ausência em 13,6% dos pacientes.

Carbamazepina e Fenitoína: também foram testadas com resultados pouco satisfatórios, uma vez que além de serem parcialmente eficazes somente nas crises TCG podem agravar crises mioclônicas e de ausência. Estas drogas devem ser evitadas neste grupo de pacientes.

Gabapentina e Vigabatrina: por agravarem crises mioclônicas e de ausência deve ser evitadas no tratamento de pacientes com EMJ.

Felbamato: por seus potenciais efeitos colaterais graves também deve ser evitado na EMJ.

Piracetam: embora seja reconhecido como droga eficaz no tratamento de mioclonias, o piracetam não é habitualmente utilizado em epilepsias generalizadas idiopáticas.

Zonisamide: com o objetivo de investigar alternativas no tratamento da EMJ, Kothare e colaboradores analisaram 15 indivíduos tratados com zonisamide (doses variando entre 200 e 500 mg/dia), sendo 13 em monoterapia e 2 como droga de adição ao valproato de sódio. Após um acompanhamento médio de 12 meses, os autores constataram que 69% dos pacientes haviam obtido controle completo das crises TCG, 62% das crises mioclônicas e 38% das crises de ausência. Efeitos colaterais foram observados em 20% dos pacientes e somente durante o período de introdução da zonisamide, destacando-se sonolência, cefaléia e perda de peso. Os autores sugerem que esta medicação seja uma droga antiepiléptica eficaz e segura no tratamento da EMJ.

Pouco se sabe até o momento sobre as características do grupo de pacientes com EMJ que evolui com refratariedade ao tratamento com valproato de sódio. Em outro estudo também realizado em nosso meio, a duração da doença e o número de crises TCG não influenciaram na resposta ao valproato de sódio.

Embora a maior parte dos pacientes que fazem uso regular de valproato de sódio e evitam os fatores desencadeantes tenha um controle satisfatório/completo das crises epilépticas, o índice de recorrência após a suspensão do tratamento medicamentoso é muito elevado, aproximando-se de 100% em algumas séries.

 

Conclusões

Diversos fatores podem contribuir para o atraso no diagnóstico da EMJ, destacando-se a falta de conhecimento de alguns médicos a respeito desta síndrome epiléptica. O início do quadro com crises TCG ou a falta de notificação por parte dos pacientes sobre a presença de mioclonias também contribuem para o retardo do diagnóstico e tratamento. O diagnóstico preciso e o início precoce do tratamento proporciona controle completo ou bastante satisfatório das crises na maior parte dos pacientes.

Estudos recentes têm sugerido alterações comportamentais em indivíduos com  EMJ, sugerindo disfunções em determinadas áreas do lobo frontal, regiões pré-frontais e tálamo.

Por se tratar da mais freqüente das epilepsias generalizadas idiopáticas e de uma síndrome epiléptica subdiagnosticada, acreditamos que estudos epidemiológicos são necessários para o conhecimento da real incidência em nosso meio.

ESTIGMA DA EPILEPSIA

Dra Paula T. Fernandes

Psicóloga, Mestre e Doutora em Neurociências pela UNICAMP.

Professora da Faculdade de Educação Física – UNICAMP

 Pesquisadora Colaboradora do Departamento de Neurologia da FCM-UNICAMP.

A epilepsia é uma condição muito antiga e, desde o início, possui preconceito e estigma associados. As pessoas com epilepsia, muitas vezes, tem dificuldade para se inserir na sociedade, formar uma família, fazer amizades, conseguir ou manter um emprego. A partir do diagnóstico da epilepsia, aparecem dúvidas e questionamentos, que quando não respondidos, elevam a ansiedade e o stress, propiciando medo e confusão. Junto com isso, aparecem: receio de ser considerado diferente, preocupação quanto ao futuro, conflitos familiares e sociais, medo e vergonha.

Quando pensamos nas raízes do estigma, a primeira idéia que aparece está relacionada com a origem da palavra – epilepsia é uma palavra de origem grega que significa ser invadido, dominado ou possuído. Com isso, apareceram explicações mágicas e sobrenaturais relacionando epilepsia com possessão de espíritos malignos. Desde os tempos antigos, aparecem situações de estigma. Naquela época, escravos com epilepsia podiam ser devolvidos, com o respectivo contrato rescindido, quando tinham crises epilépticas no primeiro mês de contratação. Além disso, pinturas da época também retratavam convulsões. Infelizmente, estas situações não pararam por aí: até o ano de 1970 na Inglaterra, as pessoas com epilepsia eram proibidas de se casarem.

Neste sentido, o estigma apareceu e foi sendo reforçado pelo senso comum e pelas crenças, sem nenhuma base científica. As crenças mais comuns são: engolir a língua durante uma crise, epilepsia é contagiosa e epilepsia é possessão demoníaca. Com isso, a pessoa com epilepsia foi rotulada como diferente e até, inferior às outras. Relações sociais, oportunidades escolares e de trabalho, autoestima e autoconfiança, aspectos emocionais, qualidade de vida, ajustamento psicossocial acabam sendo prejudicados, tanto na pessoa com epilepsia, quanto na família desta pessoa. 

Outra questão interessante é o fato da epilepsia ser uma condição com crises imprevisíveis. Esta característica parece ter reforçado o estigma, uma vez que a sociedade preza o controle e a previsibilidade das situações, diferente do que acontece na epilepsia. Sua incerteza clínica, aliada ao significado moral e social, faz com que o impacto na vida do paciente extrapole seu limite físico, influenciando também os aspectos psicológicos e sociais.

Para que possamos mudar esta perspectiva negativa da epilepsia em nossa sociedade, é preciso primeiro entender os fatores operantes do estigma. A falta de informação, a percepção que as pessoas têm sobre epilepsia e as estratégias de enfrentamento são importantes mecanismos do estigma. As atitudes sociais diante de uma pessoa com epilepsia fazem a diferença na perpetuação ou não do estigma. Isso porque o processo do estigma não envolve apenas a pessoa que está tendo crises, mas todo o contexto social no qual esta pessoa está inserida.

Uma importante mudança de atitude está no uso adequado de expressões relacionadas com epilepsia. Queremos que a pessoa com epilepsia seja, antes de mais nada, tratada como pessoa, como ser humano e, por isso, deve ser chamada de PESSOA que tem epilepsia. O termo epiléptico (a) é pejorativo e esconde a verdadeira identidade dessa pessoa.  Por isso, esperamos que em breve possamos chamar essa pessoa pelo seu nome, reconhecendo-a como pessoa e cidadã.

Diante deste contexto, finalizo salientando que o melhor conhecimento da epilepsia tem consequências positivas no comportamento e na percepção das pessoas diante do paciente. Com isso, conseguimos melhoras nas oportunidades de participação social e, consequentemente, na qualidade de vida do paciente e sua família. Só dessa maneira, teremos influências positivas na diminuição do estigma, construindo uma sociedade mais justa e tolerante, na qual as diferenças sejam respeitadas.

EPILEPSIA E ALIMENTAÇÃO

Mariana Neri

Nutricionista Clinica Funcional

CRN-3: 48490 

Sabe-se que existe em torno de 40 tipos de epilepsia e que cada uma delas é tratada conforme o tipo e individualidade do paciente. Existem diversas opções de tratamentos e dentre eles estão os medicamentos, a dieta ou ambos, estes podem desde cessar as crises, como diminui-las em epilepsias de difícil controle.

A dieta ideal para este caso é a dieta cetogênica uma dieta terapêutica calculada a partir da altura, idade e peso ideal. É rica em gorduras, moderada em proteínas e pobre em carboidratos, a ideia é que o paciente esteja num constante estado de cetose, estado importante para o tratamento das crises.

Sabe-se hoje o poder da alimentação, portanto uma boa nutrição com diferentes grupos de alimentos, nos auxilia na saúde e funcionamento do corpo e cérebro. É preciso ficar atento também na nossa saúde intestinal, pois a microbiota intestinal (flora intestinal) influencia decisivamente no desenvolvimento estrutural e funcional do sistema imunológico do intestino e é um ponto crucial na saúde do paciente.

Existem alguns nutrientes importantíssimos para a saúde e melhora do quadro de indivíduos com epilepsia, e o ideal é que eles estejam presentes diariamente em suas dietas. Porém existem alguns alimentos que devemos tomar cuidado, pois eles atuam como estimulantes, aumentando a atividade cerebral e como consequência estimulando uma crise.

Dicas de alimentos estimulantes que devemos excluir ou evitar na dieta:

- Café por conter cafeína que atua aumentando a atividade cerebral

- Chá verde, chá preto, chá mate por conter cafeína que atua aumentando a atividade cerebral

- Guaraná em pó

- Açaí em pó

- Refrigerante (coca-cola)

- Bebidas energéticas

Com isso reforço a importância de uma alimentação equilibrada e saudável para todos e principalmente para pacientes com epilepsia, pois a dieta pode interferir positivamente na qualidade de vida dessa pessoa trazendo melhores resultados em relação principalmente a redução de crises e auxílio ao tratamento, mas devemos lembrar sempre de respeitar a individualidade de cada um, pois o que pode fazer mal para você, pode fazer bem para a outra pessoa. Procure sempre um profissional habilitado para obter as orientações e os tratamentos corretos de acordo com as suas necessidades.

Dica: Vamos descascar mais e desembalar menos os alimentos

Dicas de nutrientes e alimentos necessários para a dieta diária:

Nutriente ou Alimento

Onde encontrar?

Funciona como

Omega 3

Peixes, linhaça, chia.

Protege ou mesmo estimula a formação de neurônios do hipocampo, uma área do córtex cerebral associada ao aprendizado e a aquisição da memória, danificada em algumas formas de epilepsia. Reduz também a intensidade e a frequência das crises epiléticas.

Vitamina E

Azeite de oliva, gema do ovo, uva, suco de uva integral, castanhas

Fontes de antioxidante que combatem os radicais livres liberados nas crises.

Suplementação, melão cantaloupe, algas verde-azuladas, alfafa, brócolis, couve-de-bruxelas, repolho, espinafre, agrião

Superóxido dismutase

Fontes de antioxidante que combatem os radicais livres liberados nas crises.

Fontes de antioxidante que combatem os radicais livres liberados nas crises.

Abacate, amêndoas, alho, banana

Glutationa peroxidase

Fontes de antioxidante que combatem os radicais livres liberados nas crises.

Cacau em pó, cebola, maça, farinha de semente de uva, brócolis, frutas vermelhas

Flavonóides e polifenóis

Castanha do Pará, semente de girassol, farelo de trigo, espinafre, aspargo

Selênio

Fontes de antioxidante que combatem os radicais livres liberados nas crises.

Probióticos

Suplementação, kefir, iogurte

São bactérias benéficas que melhoram a saúde do intestino facilitando a digestão e a absorção de nutrientes, além de fortalecer o sistema imune.

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